Fundación José Jaime Pierluisi

SOLICITUD DE BECA

BECA JOSE JAIME PIERLUISI
BACHILLERATO

(Favor de imprimir y enviar por correo o fax)

I. INFORMACION GENERAL

NOMBRE ___________________________________________________________________
DIRECCION RESIDENCIAL_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
DIRECCION POSTAL___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
TELEFONOS: RESIDENCIA______________________TRABAJO_________________________
FECHA DE NACIMIENTO________________________LUGAR___________________________

II. EDUCACION

	NOMBRE	BACHILLERATO/ CONCENTRACION	PROMEDIO
ESCUELA SUPERIOR
UNIVERSIDAD
OTRO

III. EXPERIENCIA DE TRABAJO (SI ALGUNA)

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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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IV. EXPERIENCIA DE TRABAJO SOCIAL / SERVICIO A LA COMUNIDAD

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V. INFORMACION ADICIONAL

1) CURSOS ESPECIALES ________________________________________________________
____________________________________________________________________________

2) LICENCIAS _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

3) BECAS RECIBIDAS____________________________________________________________
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4) De haber tomado el College Board y/o SAT, qué puntuación obtuvo?
College Board__________ _____________ SAT _________ _____________

5) Honores y membresías educacionales, cívicas y profesionales:
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_____________________________________________________________________________
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VI. AUTORIZACION Y NOTAS

A. De necesitar espacio adicional para cumplimentar cualquiera parte de esta solicitud, favor utilizar hoja aparte debidamente identificada.

B. Evidencia de su admición al programa de bachillerato.

C. Para la renovación de la beca deberá somoeter su transcripción oficial del año completado (mínimo de 24 créditos y 3.0 GPA).

D. Ningún documento será devuelto.

E. Yo____________________________________ autorizo a la Fundación José Jaime Pierluisi a verificar cualquier información provista en este documento. Información falsa invalidará esta solicitud.

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FECHA	FIRMA